Una singolare esperienza... "paranormale" (?!)

Ieri sera ho coperto il turno di notte in ospedale e mi sono messa a scambiare due parole con un'infermiera. Non so più bene come, parla di questo, parla di quello, lei ad un certo punto mi racconta un fatto strano. Riferisce che, mesi fa, stava guidando verso casa e non aveva né bevuto né preso niente che potesse avere alterato le sue percezioni. Ad un certo punto ha visto qualcuno sbucare fuori all'improvviso dal margine della strada, troppo tardi per frenare ed evitare l'impatto.

Somigliava ad una persona, ma era di colore scuro, uniforme e grigiastro, si muoveva molto rapidamente. "Somigliava un po' ad un extra-terrestre, un po' come quelli che si vedono in certi film" - ha detto l'infermiera. Lei si aspettava il disastro, l'incidente. Invece no. Non c'è stato nessun impatto fisico tra quell'essere misterioso e l'automobile dell'infermiera, sebbene chiunque nelle medesime condizioni se lo sarebbe aspettato con la quasi assoluta certezza.

       "E' svanito nel nulla, proprio come era apparso. Come fosse stato fatto di fumo. Sei la prima persona a cui oso raccontarlo, ma non so perché l'ho detto proprio a te".
Io invece lo so, il perché. Perché inconsciamente noi sappiamo con chi parlare di certe cose, e sentiamo per intuizione quando invece è meglio tacere. Con me di queste cose si può parlare.

Conosco quell'infermiera, è una persona onesta, seria, brava nel suo lavoro e con gli altri. Non si inventerebbe mai una cosa del genere solo per dire qualche cavolata in giro, tanto meno in ospedale. La mia idea è che l'infermiera ha visualizzato qualcuno veramente, nitidamente, sebbene solo per pochi secondi.

Ha visualizzato "uno dei grigi", che sono una delle tipologie di visualizzazione spiritica tra le più comuni. Sono dei "piccoli demoni" che vengono spesso nella nostra dimensione tramite i portali.
Probabilmente la visualizzazione, questa "percezione extra sensoriale", è stata del tutto spontanea e casuale. E' interessante che queste cose capitino a persone comuni, come quell'infermiera, come me, come forse ad alcuni tra voi. Che questa sensibilità faccia parte di noi in qualche modo, ci è connaturata, anche se in molti esseri umani è presente solo in latenza, senza consapevolezza e senza controllo.
C’è scetticismo ed è comprensibile, ci sono altre spiegazioni e per quanto io le condivida in molti casi, e almeno in buona parte, poi tutte giungono ad un limite. Ed è quindi limitato e limitante pensare il nostro “piano dimensionale” come l’unico esistente, e soltanto poiché è quello che occupa la maggior parte di quanto riteniamo esperibile e misurabile.
Ed è per questo motivo, e anche ovviamente sulla base delle mie personali percezioni, oltre che di centinaia di altrui testimonianze in questo senso, che io continuo a voler dire che invece "loro esistono" (loro chi? Intelligenze non umane, se vogliamo spirituali, aliene o eteriche, come volete chiamarle, autocoscienti ed attive) e che l’assunzione di questo fatto, o perlomeno la considerazione di esso, potrebbe diventare, per noi, un incentivo a sperare, a credere, a cercare, a voler vivere una vita più piena ed intensa, meno legata a pregiudizi e superficialità materiali ma più incline ad alimentare valori etici, affetto, onestà intellettuale, fiducia, speranza, gioia.

Vorrei descrivere un sogno dal sapore di una simbolica premonizione

Un sogno... un incubo... agghiacciante come una sinistra premonizione

Vorrei descrivere un sogno che ebbi ormai oltre sette anni fa, ma che penso si stia realizzando - purtroppo - almeno per quanto riguarda una parte dell'interpretazione del suo significato simbolico.

Dopo un breve sonno, mi svegliai nel cuore della notte e mi misi a sedere sul letto. Stavo per alzarmi perché volevo andare in bagno a bere un po' d'acqua dal rubinetto, quando udii "una voce". Era una voce neutra, né maschile né femminile, e la fonte della voce si trovava circa dietro la mia spalla destra. La voce mi disse di tornare a dormire. Meravigliata dall'inattesa comunicazione, ma dato che in quei giorni stavo pregando il mio Angelo, il mio spirito amico, decisi di "credere" e di obbedire a quella percezione, e mi stesi nuovamente a letto, tirandomi su lenzuola e coperte fino al naso. Poco dopo sentii che il sonno mi prendeva di nuovo e mi addormentai.
Sognai me stessa. Rientravo in Italia dopo un periodo trascorso all'estero e qualcuno veniva a prendermi all'aeroporto.
La casa di famiglia era quella di sempre, piena di oggetti e di libri. Ero felice di essere tornata nel Paese dove sono cresciuta, ma mi resi subito conto che l'atmosfera in casa era tesa, che qualcosa non andava per il verso giusto. Amici, parenti e vicini di casa erano venuti a salutarmi: sapevano del mio ritorno e io ero stata via per molto tempo. Tutti mi sorridevano e mi facevano domande e complimenti, ma la loro allegria aveva una nota stonata. Sul volto di tutti era steso un sottile velo di inquietudine.
Ad un certo punto, un rumore molto forte squarciò l'aria: l'ululato di una sirena. Una bambina presente nella stanza, la figlia di qualcuno di coloro che erano venuti a salutarmi, nell'udire il suono della sirena corse a rifugiarsi sotto il tavolo. Gli altri invece fingevano di rimanere calmi, con l'aria di chi a certe cose si è già abituato.
Per me quella era una novità assoluta, così corsi fuori, sul terrazzo, per guardare cosa stava succedendo. La sirena era installata sopra un furgone  e ve ne era una anche sopra un'automobile che lo precedeva. Entrambi i veicoli erano bianchi e sembravano mezzi per uso sanitario o ambientale (profilassi e roba del genere, i veicoli in dotazione alle ULSS). Le automobili che circolavano si spostarono ai lati della strada, lasciandola sgombra nel mezzo e molte di esse si fermarono per parcheggiare il più possibile lontano dalla strada. Anche il furgone bianco si fermò, ma in mezzo alla carreggiata ormai libera da altri veicoli. Ne uscirono due uomini tutti vestiti, da capo a piedi, con una tuta bianca.
Gli uomini, che erano anche muniti di guanti e di una mascherina, aprirono le porte del furgone ed incominciarono ad estrarre da esso, prendendoli tra le mani, molti esemplari di uccelli. C'erano piccioni, gabbiani, e altri pennuti. Gli uomini prendevano in mano gli uccelli e li disponevano sulla strada, in modo ordinato, gli uni accanto agli altri. Notai allora che tutti quegli uccelli erano malconci: alcuni feriti, altri denutriti, altri malati e spennati, ciechi o privi di un'ala o di una zampa. Non potevano scappare, non potevano volare via e rimanevano sulla strada, più o meno nella posizione in cui gli uomini li avevano deposti.
Quando i due operatori vestiti di bianco ebbero terminato di disporre ordinatamente gli uccelli sulla strada, risalirono a bordo del furgono, che si spostò qualche metro più avanti. Giunse allora un altro mezzo di traporto: era una specie di rullo compressore molto grande. Il rullo non si fermò di fronte alla schiera di uccelli distesi sull'asfalto, ma li schiacciò senza pietà. Mano a mano che il rullo si avvicinava e li schiacciava, gli uccelli tentavano di spostarsi, di fuggire, e gridavano, gridavano in un modo disperato, agghiacciante. Dove il rullo era passato, molti uccelli erano morti e pochi erano riusciti a scansarsi di lato ed evitare di finire schiacciati.  La strada era ricoperta di sangue e di resti di piume.
Alla vista di quel massacro, mi sentii gelare il sangue. Ero incredula e sgomenta. Tornai allora in casa: le persone presenti nella stanza, che io conoscevo e che pure dovevano avere udito le urla degli uccelli barbaramente uccisi, continuavano a fingere indifferenza e autocontrollo. La bambina, ancora sotto il tavolo, si era tappata le orecchie con le mani mentre inutilmente una donna - sua madre suppongo - cercava di convincerla a lasciare il suo "rifugio".
- Ma cosa sta succedendo? Cos'è tutto questo? -. Chiedevo io in modo concitato, ma nessuno mi rispondeva. Allora mi diressi verso la porta di casa per uscire e raggiungere la strada. Qualcuno cercò di trattenermi, ma io mi misi a correre e raggiunsi rapidamente il luogo della strage degli uccelli. Vidi che il furgone con a bordo i due uomini che avevano portato le vittime di quella carneficina era ancora parcheggiato e così mi misi a battere contro il finestrino. Uno dei due operatori con la tuta bianca uscì e io gli afferrai il polso gridando: - Ma perché fate questo agli uccelli? -. Allora lui, che era un bell'uomo sulla quarantina con gli occhi azzurri, mi guardò stupito e rispose:
- Quali uccelli, signorina? -.
Allora io mi voltai verso i corpi martoriati di quegli animali e vidi con orrore che quei corpi, prima così simili a quelli di uccelli di vario tipo, prendevano forme umane. Non erano uccelli, erano persone. Persone anziane, malati, disabili, barboni, poveri, drogati, emarginati, immigrati. Giacevano quasi tutti in una pozza di sangue, e chi non era morto era praticamente agonizzante. Alle grida disperate di chi veniva ucciso, seguivano rantoli e lamenti dei sopravvissuti. Il tutto sotto lo sguardo impassibile, gelido, di quegli "operatori di igiene".
- Signorina, si allontani per cortesia -. Mi disse l'uomo e io mi allontanai di alcuni passi verso il ciglio della strada.
Dal macchinario con il rullo scesero altri due operatori che avevano il compito di rimuovere i corpi. Lavoravano in fretta, come se avessero svolto quel compito molte volte, come fosse un lavoro di routine. Tanto i morti quanto gli agonizzanti superstiti furono caricati nuovamente sul furgone, che ripartì tornando indietro da dove era venuto, preceduto dall'auto bianca che conteneva, penso io, degli "ispettori", dei "controllori".  
Dopo avere rimosso quella povera gente dalla strada, l'asfalto fu lavato con un getto d'acqua e poi anche il rullo ripartì, dietro al furgone.
Allora dalle case costruite ai margini della strada (quella strada e quelle abitazioni esistono veramente) uscirono i rispettivi abitanti che si affrettarono a finire di pulire la strada stessa, di modo che, di fronte all'ingresso delle loro abitazioni, non rimanessero tracce del massacro. Poi il traffico tornò normale, come se niente fosse mai accaduto.

E il sogno finì così.
Mi svegliai agitata, sudata, spaventata. Impiegai alcuni secondi a riprendere il contatto con la realtà, a capire che mi trovavo in camera mia, che tutto era tranquillo, che di un sogno si era trattato. Eppure qualcosa dentro di me mi diceva che "non era solo un sogno", che le immagini che avevo visto erano in qualche modo ispirate. 
Compresi allora che le immagini del sogno erano simboliche: esse significavano la sofferenza di molte persone cosiddette "deboli" a livello sociale: anziani, poveri, emarginati, senza tetto, tossicodipendenti, disoccupati, malati senza risorse...
Compresi che il sogno rappresentava un periodo di grande sofferenza e senso di "schiacciamento" delle fasce deboli della popolazione, e un aumento di povertà.
Ebbi questo sogno nel 2005.
Penso fosse una sorta di premonizione in forma onirica del fatto che la crisi economica che sarebbe diventata più severa negli anni a venire avrebbe avuto/avrà come conseguenza, tra le altre cose, la sofferenza grande di molta "povera gente" che non avrà risorse per difendersi, per poter continuare a vivere in modo dignitoso.
Quello che fatico ad accettare però è l'indifferenza che, nel sogno, vedevo stampata sul volto di chi ancora conservava un livello minimo o anche discreto di benessere. Non c'era solidarietà, ma molti, troppi, avevano scelto di non guardare, di non intervenire, di rimanere nella loro nicchia, nel loro quieto vivere. Questo "dettaglio" io lo trovai più agghiacciante delle grida di quei poveri disperati che inizialmente mi erano apparsi in forma di uccelli, e che poi si rivelarono essere, fuori di metafora, esseri umani.
Sono passati anni da quel sogno, e lo ricordo tuttora, vivido e tremendo come una sinistra premonizione.
Non ho trovato nessuna immagine, né disegno che io riesca a realizzare a mano libera, per mostrare quello che ho visto in questo sogno: era troppo vivido e realistico perché io possa riprodurlo per un blog.

post precedentemente pubblicato in  http://percezioniespordinarie.blogspot.it/ con data 25 aprile 2012.

La tubercolosi e le misure di isolamento

La tubercolosi e le misure di isolamento 

(appunti della lezione, dicembre 2013)

La TBC è una malattia infettiva di eziologia batterica (Mycobacterium tubercularis) che si trasmette per via aerea. Tende a cronicizzare, ma può anche rivelarsi fatale in certi casi, specialmente in persone defedate, cioè immunocompromesse.

L’Italia è un Paese considerato “a bassa incidenza” per la TBC. La classificazione internazionale standard della TBC ammette 6 classi (da 0 a 5). 

Gli individui che rientrano nella “classe 0” sono sani, non hanno mai avuto contatti con il batterio responsabile dell’infezione tubercolare e non hanno quindi alcun segno di infezione neppure latente. 

Gli individui che rientrano nella “classe 1” sono entrati in contatto con il patogeno, ma non ne sono stati infettati neppure in latenza, tuttavia il test tubercolinico per loro ha esito positivo, il che indica che l’organismo è entrato in contatto con il batterio, anche se in questo caso non ne è stato infettato.

Gli individui che rientrano nella “classe 2” hanno un’infezione da TBC latente, quindi sono positivi al test, ma non presentano segni clinici di malattia (batteriologici, radiografici…).

Gli individui che rientrano nella “classe 3” sono infetti e la loro tubercolosi è attiva, slatentizzata a livello polmonare e/o extra polmonare, risultando positivi per tutti i criteri clinici senza lasciare dubbi alla diagnosi anche eventualmente autoptica.

Gli individui che rientrano nella “classe 4” sono infetti da una tubercolosi clinicamente non attiva. La loro anamnesi indica che in passato hanno avuto la malattia in forma attiva, la quale poi si è fermata, tornando latente e quindi non vi è evidenza clinica di TBC attiva, tuttavia i referti radiografici sono anomali e il test è positivo.

Gli individui che rientrano nella “classe 5” sono sospettati di avere la TBC, perciò viene considerata l’ipotesi diagnostica la quale però non è confermata. Si esegue comunque il trattamento in molti di questi casi, a meno che non si arrivi ad una diagnosi che escluda la TBC. Ad ogni modo un “sospetto di TBC” non potrà comunque protrarsi per oltre 3 mesi.

Quando si trova un paziente con TBC ci si deve anche chiedere se non si tratti di un nuovo caso, oppure di una recidiva, anche di un caso che era già stato trattato in passato. L’ultima ipotesi è che si tratti di un caso cronico in cui il trattamento non riesce a risolvere l’infezione, la quale cronicizza. La recidiva avviene quando un paziente era stato considerato “guarito” ma poi viene nuovamente posta una diagnosi di TBC.

L’OMS ha stabilito inoltre altre categorie riguardo l’esito del trattamento della TBC:

-        Un paziente potrà guarire.

-        Oppure riuscirà a terminare il ciclo di terapia

-        A volte la terapia può fallire

-        A volte il trattamento viene interrotto (mancata compliance)

-        A volte il paziente viene trasferito in un altro centro di cura

-        Oppure si perdono le sue tracce e non si riesce a fare il follow-up

-        Il paziente è ancora in trattamento

-        Il paziente è deceduto

La TBC è infettiva, è contagiosa. La sede è il polmone ma possono essere colpiti anche altir organi (reni, ossa, apparato digerente, prime vie aeree). La radiografia del torace mostra i segni polmonari (caverne, cavitazioni). Il paziente solitamente ha tosse, starnuti ecc.

Al fine di contenere il contagio è bene applicare misure preventive quali coprire naso e bocca durante gli atti di tosse e gli starnuti. Durante l’assistenza, evitare rischi di “farsi tossire in faccia”, specialmente durante pratiche che possono indurre ulteriore tosse o generare aerosol.

Ovviamente è importante considerare il tempo di esposizione, la frequenza dei contatti e per quanto tempo si è stati in contatto con la persona infetta da TBC.

Se l’ambiente è uno spazio chiuso (es. cameretta poco aerata) non avviene il cambio d’aria e i droplets (le goccioline emesse con l’espettorato o lo starnuto) rimangono  in circolo nell’ambiente poco ventilato.

L’informazione circa la situazione dell’infezione da TBC dovrebbe fornita dall’OMS ma anche da organi nazionali, come il Ministero della Sanità, e locali (i vari dipartimenti di prevenzione delle ULSS territoriali, i distretti ecc.). Quando si trova un pz infetto, si deve segnalare il caso compilando un apposito modulo di segnalazione di malattia infettiva. E’ interessata tutta l’unità operativa, la dirigenza medica e il dipartimento di prevenzione. Negli ambienti di lavoro non sanitari, il datore di lavoro è obbligato a fare riferimento al medico competente.

Il contatto con una persona infetta può essere definito ad alto oppure a basso rischio. 

Il contatto con persona infetta è ad alto rischio se diretto per oltre otto ore cumulative (anche quindi con pause tra un’ora e l’altra…) oppure se indiretto ma per oltre 12 ore cumulative. Sono a rischio i contatti durante manovre come una spirometria, endoscopie ecc. anche ovviamente per poche ore.

Per assistere una persona infetta da TBC è necessario prendere precauzioni preventive contro i droplets infetti: guanti, mascherina, camice  (eventualmente visiera).

Gli agenti biologici si dividono in 4 gruppi, il primo gruppo comprende agenti che probabilmente non causano malattie in soggetti umani o molto raramente, ma il quarto gruppo comprende agenti biologici che causano malattie in soggetti umani, costituiscono un rischio per i lavoratori, si propagano in comunità e non sono disponibili adeguate misure profilattiche o terapeutiche. 

Il Mycobacterium tubercolosis appartiene al terzo gruppo, perché si propaga in comunità ma esistono adeguate misure profilattiche e terapeutiche. Anche il virus HIV è classificato nel terzo gruppo poiché è possibile fare una buona profilassi. Al quarto gruppo invece appartengono agenti infettivi temibili e poco gestibili come il virus Ebola o quello della febbre emorragica.

Al termine dell’assistenza è necessario rimuovere ed eliminare i DPI con attenzione e lavare le mani dopo la rimozione dei guanti e del camice, prima di avvicinare le mani al volto per togliere la mascherina. Le mani vanno lavate ogni volta e anche più volte se si sospetta di averle contaminate nel corso della svestizione.

In isolamento vanno rispettate delle precauzioni standard per impedire il contagio per via aerea o mediante droplets infetti, oltre che per diretto contatto con il paziente. Le precauzioni standard si applicano da TUTTI gli operatori sanitari verso TUTTI gli assistiti senza considerare la diagnosi o il presunto stato infettivo. Infatti, che un paziente sia o non sia infetto da qualche agente patogeno, quando si ha che fare con il suo sangue, e in generale tutti i fluidi corporei, le secrezioni, le escrezioni, la cute lesa e le mucose, si devono applicare le precauzioni del contatto diretto, quindi i guanti puliti (non sterili a meno che la procedura non li richieda esplicitamente). Spesso sono indicati anche dispositivi quali la mascherina e nel caso di manovre di venipuntura es. prelievo, o la rimozione di un ago cannula, anche la visiera i quanto queste manovre possono potenzialmente provocare uno schizzo di sangue che potrebbe finire nell’occhio dell’operatore. La persona con diagnosi infettiva andrebbe tenuta in camera singola e nei pressi è necessario che vi sia un contenitore per il corretto smaltimento dei taglienti (alibox in plastica gialla con il tappo rosso) e a disposizione di chi entra nella camera dell’assistito ci dovranno essere (si allestisce solitamente una postazione tipo banchetto vicino alla porta della camera, se essa non dispone di un’anticamera-filtro) i DPI come guanti puliti, mascherina, camice monouso, eventualmente occhiali o visiera.

La trasmissione per via aerea avviene mediante la disseminazione, nell’aria, di goccioline molto piccole, di diametro inferiore ai 5 micron. La camera singola del paziente infettivo dovrebbe avere un frequente ricambio d’aria (6 ricambi/ora) e possibilmente una pressione negativa. La porta di ingresso va tenuta chiusa. Chi entra deve indossare i DPI respiratori. Il personale ricettivo è bene si astenga dall’entrare, se possibile entrino i colleghi. Il trasporto del paziente va limitato il più possibile. Si deve usare il camice monouso ed educare il personale, i visitatori eventuali se consentiti, e anche l’assistito se possibile, a prendere precauzioni finalizzare ad evitare il contagio (educazione sanitaria).

I droplets sono goccioline di diametro superiore ai 5 micron, espulse con colpi di tosse e starnuti oppure parlando o durante procedure come broncoscopia, spirometria, aspirazione… i droplets sono potenzialmente pericolosi perché quelli provenienti dalla persona infetta possono contenere microbi che colonizzano le vie aeree, non rimangono sospesi nell’aria ma si depositano attorno alla sorgente fino ad una distanza di circa 1 metro.

Il contagio per contatto diretto o indiretto riguarda microbi quali quelli responsabili della scabbia, della gastroenterite da Clostridium difficile e in generale altre infezioni resistenti. Le infezioni da contatto correlate alla pratiche assistenziali consistono nel passaggio di microrganismi dall’assistito infetto o colonizzato all’assistente che diventa ospite suscettibile (cioè vulnerabile al contagio, soggetto a contagio).

Il contatto indiretto avviene tra una persona infetta o colonizzata ad un ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa da intermediario tra la fonte dell’infezione (l’assistito infetto o colonizzato) e l’ospite suscettibile. Potrebbero essere oggetti come biancheria da letto, protesi dentaria, abiti...

Anche qui le precauzioni per contenere il rischio di contagio includono l’isolamento del paziente sistemandolo in camera singola, non insieme ad altri degenti, e l’allestimento di una postazione filtro dove gi operatori o anche gli eventuali visitatori se ammessi potranno indossare i DPI: guanti puliti, mascherina o anche visiera, camice monouso aggiuntivo. Il trasporto del paziente andrà il più possibile limitato, va fatta l’educazione sanitaria agli operatori, all’assistito se possibile, e anche ai famigliari e ai visitatori se ammessi.

E’ importante educare gli assistiti a COPRIRE sempre colpi di tosse e starnuti con un fazzolettino di carta, mettendolo davanti alla bocca e al naso quando si tossisce o si starnutisce. Le mani se usate nude, senza fazzolettino, si riempiono di droplets infetti e vanno LAVATE perché la persona con le mani contaminate di microbi potrebbe toccare oggetti o stringere la mano a qualcuno e “passargli” i microbi.

LAVARSI LE MANI è fondamentale per non diffondere germi. Se l’assistito è allettato, può usare delle salviettine disinfettanti o un gel disinfettante (es. Esosan gel mani).

(cfr Linee Guida Ministero della Salute: prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati, 7 febbraio 2013)

Aritmie cardiache e terapia anticoagulante - appunti della lezione, novembre 2013

Il cuore è un organo muscolare striato autonomo, è come una doppia pompa che mantiene il sangue in continua circolazione a velocità variabile e batte perché riceve un impulso elettrico. Il sistema di conduzione elettrica del cuore è costituito da miociti specializzati: sono cellule deputate alla formazione e propagazione dell'impulso elettrico, utile per l'attivazione delle fibre muscolari cardiache. Questi miociti specializzati formano il nodo seno-atriale, il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His con le sue divisioni (branche) destra e sinistra, la rete delle fibre di Purkinje. Il cuore si può dire che "auto-produca" l'impulso elettrico che lo fa contrarre, quindi il cuore ha in questi miociti specializzati il suo naturale "pacemaker".

Il nodo seno-atriale (SA node) è posto al di sotto dello sbocco della vena cava superiore. La sua depolarizzazione è lenta ed è il risultato dell'interazione di correnti ioniche. Ha un'innervazione autonoma.
Il nodo atrio-ventricolare (AV node) è collocato alla base del setto atriale e si continua al suo apice con il fascio di His, che trasmette l'impulso atriale ai ventricoli. La sua è una "funzione filtro" nel senso che, ritardando la trasmissione e limitando il numero di impulsi che arrivano ai ventricoli, impedisce lo svilupparsi di frequenze molto elevate. Svolte però la funzione automatica di "pacemaker sussidiario" in presenza di ridotta capacità funzionale del nodo seno-atriale (SA node). Ha un'innervazione autonoma.

Il fascio di His si divide in due branche, una destra e una sinistra. Queste strutture decorrono sul setto interventricolare per poi dare forma ad una rete fittissima di fibre chiamate di Purkinje, che servono per trasmettere l'impulso cardiaco rapidamente e pressoché simultaneamente ai due ventricoli.

Ogni fibra cardiaca è quindi caratterizzata da attività elettrica, ma anche meccanica, in quanto l'impulso elettrico da luogo ad una contrazione meccanica delle cellule del miocardio. Il cuore è una pompa praticamente... le sue 4 camere (2 atri e 2 ventricoli) in condizioni fisiologiche hanno un'attività elettrica sincronizzata e garantiscono una contrazione coordinata ed efficiente. Il ritmo spontaneo che parte dal nodo seno-atriale si chiama ritmo sinusale (RS).

Un'aritmia cardiaca è un'alterazione della fisiologica sequenza dell'attivazione atrio-ventricolare, una cariazione della ritmicità dei battiti o lo spostamento in altra sede del centro stimolatore fisiologico. L'aritmia cardiaca può essere una patologia cardiaca oppure un sintono di altre condizioni. Talvolta l'aritmia rappresenta un'emergenza cardiologica.

Le aritmie cardiache si classificano in base alla sede in cui orginano: sopra ventricolari e ventricolari. Si classificano anche in base alla frequenza: ipercinetiche ed ipocinetiche.

Inoltre, l'aritmia detta "fibrillazione ventricolare", che è un problema elettrico, può portare come conseguenza l'arresto dell'attività meccanica del cuore, quindi asistolia, arresto cardiaco. La TV, torsione ventricolare o torsione della punta cardiaca è ugualmente molto pericolosa. Ci sono aritmie meno pericolose, magari anche sintomatiche, ma che non portano ad arresto cardiaco e non degenerano. I sintomi dell'aritmia variano molto anche a seconda della percezione individuale soggettiva del paziente: possono essere cardiopalmo, dispnea, astenia, malessere, irrequietezza, insonnia, capogiri e vertigini. I sintomi variano o insorgono anche con l'aumento della FC (frequenza cardiaca) e se si associano altre patologie cardiovascolari. Un'importante conseguenza clinica delle aritmie è l'embolia. Infatti, una disfunzione nella meccanica delle camere cardiache può portare alla formazione di coaguli, di trombi, che se vengono mobilizzati ed entrano nel circolo possono andare ad ostruire dei vasi e provocare un TIA, un ICTUS ischemico, un'embolia agli arti superiori o inferiori...un embolia polmonare...

25% of the blood flow from the heart is pumped to the brain. Cerebral thromoemboli most frequently affect the middle cerebral artery.

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca più frequentemente riscontrata, detta anche di Braunwald, ci sono medici che la considerano "epidemica" ormai da quanto è diffusa nella popolazione almeno occidentale. Essa inoltre aumenta con l'avanzare dell'età. La FA è associata ad un incremento del rischio di eventi ischemici (ictus, stroke) a livello cerebrale. Pare che vi sia una maggiore incidenza nel sesso femminile e soprattutto in associazione ad una cardiopatia diagnosticata. Nell'FA non ci sono onde P che sono sostituite da onde ad altra frequenza chiamate onde f.

Tracciato ECG di paziente con fibrillazione atriale (FA).

Si nota la desincronizzazione atriale con attività elettrica frammentata, disorganizzata e asincrona.

La FA ha la tendenza a cronicizzare o comunque a ripresentarsi dopo essere stata trattata e corretta. Nelle prime 48 ore dall'insorgenza, se il cuore torna a ritmo sinusale in modo spontaneo si parla di episodio transitorio di FA, o parossistico. Se invece si presentano altri episodi di lunga durata che non rientrano spontaneamente, è necessario il trattamente farmacologico oppure la cardioversione elettrica: si parlerà di FA persistente che necessita di correzione. Se invece l'aritmia è refrattaria e non risponde alla cardioversione e anche dopo il trattamento farmacologico si verificano altre recidive, si parla di FA permanente, cronica.
La FA non sempre da sintomi e quando è sintomatica i sintomi sono soggettivi e variabili: vertigini, astenia, cardiopalmo, lipotimia o quasi-sincope, sincope, dispnea molto modesta in certi casi, scompenso cardiaco (insufficienza di pompa o scopenso cardiocircolatorio) in rapporto alla frequenza e alla durata della tachicardia.

Il trattamento della FA dovrebbe avvenire subito, nella fase acuta (entro 24-48 ore) in modo da aumentare la possibilità di ripristino del ritmo sinusale fisiologico. Quindi la diagnosi e il trattamento dovrebbero essere precoci per essere maggiormente efficaci. Per favorire il ritorno al ritmo sinusale si usano farmaci come il Cordarone, Rytmonorm, Almarytm (nomi commerciali), amiodarone.

La cardioversione è un intervento di tipo elettrico, elettroshock, che consiste in una vera e propria scossa somministrata al paziente in sedazione profonda (con Propofol di solito) mediante un defibrillatore caricato a 200 o a 220 o più, perché si possono fare più tentativi, fino a tre, eventualmente decide il cardiologo. Il paziente è addormentato e non si accorge della scossa. E' monitorato per vedere se torna a ritmo sinusale. Poi viene svegliato o meglio, viene stimolato il risveglio e il pz viene tenuto in osservazione e monitoraggio per alcune ore e poi se tutto va bene può essere anche dimesso, infatti la cardioversione si può fare in regime di day hospital, senza ricovero notturno.

L'ablazione si pratica introducendo un catetere per via percutanea attraverso una vena fermorale(o talvolta una vena giugulare interna). La punta del catetere (detto catetere ablatore) viene posizionata in specifiche localizzazioni all'interno delle cavità cardiache e viene somministrata una stimolazione elettrica al miocardio, per cercare di ripristinare il RS.

 
In ogni caso, l'obiettivo dei trattamenti sia farmacologici che elettrici è che il cuore ritorni a battere a ritmo sinusale (ripristino del RS).
Anche il rallentamento della frequenza ventricolare (FC) è un obiettivo.
Di conseguenza, si ottiene anche la riduzione del rischio trombo-embolico e quindi di eventi ischemici cerebrali (TIA e ICTUS ischemico).

Abbiamo detto che il rallentamento del flusso di sangue negli atri può portare alla formazione di coaguli (trombi) in sede atriale, i quali si possono staccare ed entrare nel torrente sanguigno (emboli) e raggiungere poi i vasi cerebrali o altri vasi, con conseguenze importanti o anche fatali.
Per prevenire le complicanze date dalla formazione di coaguli, si cerca di mantenere fluido il sangue, anche più fluido del normale. Si usano quindi dei farmaci detti anticolagulanti, ad esempio il Coumadin il cui principio attivo è la warfarina o warfarin sodico.

La terapia anticolagulante rallenta la colagulazione del sangue il quale si mantiene più fluido, riducendo il rischio di formazione di trombi e quindi di emboli che partono in circolo.

La TAO (terapia anticolagulante orale) è farmacologica ed è indicata in caso di: protesi valvolari cardiache, fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, tormboembolismo arterioso, embolia polmonare, arteriopatie periferiche.

La TAO è invece assolutamente controindicata in caso di: gravidanza e/o recente emorragia maggiore o se il paziente è già "scoagulato" per altri motivi (anche emofilia?) o chi è in terapia con antiaggreganti piastrinici, il che influisce sui meccanismi di coagulazione.

I farmaci anticoagulanti orali riduocono il rischio di formazioni di coaguli e trombi con conseguenze emboliche e vanno assunti da soggetti a rischio per queste eventi. Hanno un basso peso molecolare e nel sngue si legano a proteine, quindi solo una piccola parte rimane in quota libera ed è attiva. La loro emivita plasmatica varia quindi in base al tipo di farmaco e al dosaggio assunto. Gli anticolagulanti agiscono sulla vitamina K rendendo il sangue meno colagulabile. C'è dunque antagonismo tra anticolagulanti e vitamina K, pertanto se la dose di anticolagulante assunta è eccessiva, la vitamina K è l'antidoto e la si può assumere con un altro farmaco detto Konakion (fitomenadione vitamina K) o assumendo vitamina K tramite iniezione o endovena.

La TAO è efficace ma è anche rischiosa. Infatti, da un lato previene la formazioni di trombi mantenendo bello fluido il sangue, dall'altro può farlo diventare troppo fluido, il che potrebbe dare luogo ad emorragie anche serie. E' dunque importante trovare un equilibrio tra la prevenzione dei trombi e il rischio emorragico dovuto ad eccessiva fluidità del sangue.

Da una parte il rischio tromboembolico giustifica l'utilizzo degli anticolagulanti, dall'altra è bene non abusarne per non entrare nel rischio emorragico.

La gestione della terapia anticolagulante orale non è facile perché la risposta ai farmaci è soggettiva e varia da paziente a paziente. Non esiste un dosaggio standard uguale per tutti, ma ogni paziente andrà seguito affinché trovi il suo dosaggio e riesca a gestire la terapia a domicilio. Trovare il giusto range terapeutico è possibile solo grazie al controllo periodico dello stato di coagulazione, posto che il pz abbia una buona compliance cioè segua scrupolosamente la terapia prescritta.
Per valutare lo stato di colagulazione si misura il tempo che il sangue impiega a colagulare. Esiste un esame di laboratorio che si chiama tempo di protrombina (PT) e che viene espresso con la sigla INR (international normalized ratio). Maggiore è l'INR, maggiore è l'effetto anticolagulante. L'INR deve essere compreso in un dato range per evitare squilibrio in un senso o nell'altro (sangue troppo viscoso oppure troppo fluido). Nel caso di FA il range terapeutico da mantenere è INR compreso tra 2 e 3 (quindi circa 2,5). Se minore di 1 il sangue è troppo viscoso, come se il pz neanche prendesse gli anticolagulanti (forse il dosaggio è troppo basso o il pz non ha una buona aderenza alla prescrizione e salta le dosi prendendo il farmaco a casaccio o dimenticando di assumerlo). Se INR maggiore di 5-6 si ha rischio emorragico per sangue troppo fluido.

 

Sono in commercio degli apparecchi detti coagulometri per uso domiciliare, i quali riescono a stimare il rischio tromboembolitico ma non quello emorragico.

Se la TAO viene somministrata in urgenza a pz con sangue troppo viscoso, troppo denso e altro rischio di tromboembolico, allora si può dare una dose da carico di 5 mg di Warfarin per 5 o 6 giorni per poi programmare un controllo dell'INR. Un pz anziano deve assumere dosaggi più bassi e fare controlli più frequenti.

Dato che, sulla base delle misurazioni dell'INR, il medico può modificare il dosaggio, è opportuno che il paziente che assume la TAO compili un libretto in cui annoterà il dosaggio che assume e l'INR misurato per quel dosaggio. La TAO va assunta sempre alla stessa ora del giorno, possibilmente lontano dai pasti e ad un orario che consenta di modificare il dosaggio in base al risultato dell'INR.

Solitamente la TAO impiega due farmaci: Coumadin (warfarin sodico) e Sintrom (acenocumarol).

 Il Coumadin ha un emivita più lungo quindi effetto più stabile sull'inibizione della sintesi dei fattori dipendenti dalla vit. K, è dunque un farmaco di prima scelta che può essere assunto in un'unica somministrazione.
Il Sintrom ha un effetto più rapido ci sono diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg aumenta la compliance, soprattutto in pazienti anziani o disabili o che hanno difficoltà ad aderire alla terapia e a gestirla a casa.

C'è un nuovo farmaco il cui principio attivo si chiama dabigatran etexilato e il nome commerciale è Pradaxa.

 

 In Europa è in utilizzo dal 2008 e dal 2011 è approvato l'uso per il trattamento del pz con FA non valvolare. Il Pradaxa agisce sulla trombina libera e anche su quella legata al colagulo, riducendo l'aggregazione piastrinica. Va assunto per OS (via orale) ed è assorbito a livello intestinale (quindi passaggio epatico, attenzione a pz con insufficienza epatica). Viene idrolizzato a reso attivo raggiungendo il picco massimo di concentrazione fra i 30 e i 120 minuti dall'assunzione, perché l'azione è ritardata dall'assunzione del pasto.
E' eliminato per via renale, quindi attenzione al pz con insufficienza renale e il suo effetto anticolagulante varia di meno rispetto a quello degli altri due farmaci citati sopra.  Riduce il rischio tromboembolitico ma poco quello emorragico e non richiede il monitoraggio periodico con l'aggiustamento della posologia e del dosaggio. Non esiste antidoto. Se assunto in dose eccessiva può (e deve) solo essere sospeso per definire una terapia alternativa. Va favorita la diuresi e controllata la funzionalità renale. Comunque il farmaco ha emivita breve.

In reparto la gestione della TAO è semplice perché in pratica la TAO è gestita dal personale sanitario soprattutto infermieristico, per quanto riguarda la somministrazione, il dosaggio e l'orario, poi il pz va educato circa la gestione domiciliare della TAO in vista delle dimissioni. Vanno educati anche i famigliari o il caregiver del pz. Viene consegnato il materiale informativo e il libretto per annotare la dose e l'INR dei successivi controlli oltre che quello misurato prima delle dimissioni. E' indispensabile che il medico di base aiuti il paziente e la sua famiglia o il caregiver a gestire la TAO a domicilio. Il medico di base può fare un'impegnativa per otto prelievi per i controlli di INR. Per evitare il traumatismo delle vene il pz potrà procurarsi un coagulometro (Coagucheck) se è un pz bravo nella gestione autonoma della terapia o ha un buon caregiver a casa. Generalmente questi pz assumono anche altri farmaci, spesso anti ipertensivi e diuretici... e devono controllare il peso corporeo e seguire la dieta di dimagrimento o di mantenimento, per non peggiorare il loro stato di salute. Gli eccessi alimentari vanno evitati come pure l'alcol e le verdure ricche di vitamina K come verdure a foglia larga e cavolfiori... nei pazienti in TAO la fluidità del sangue aumenta il rischio emorragico, va comunicato in caso di incidente con taglio o ferita e conseguente importante emorragia. Se al pz viene praticata un'iniezione intramuscolo o gli viene messo un CVP  si possono verificare più facilmente ematomi.

In conclusione:

- La terapia anticolagulante orale non è molto facile da gestire.
- I pazienti devono essere costantamente controllati e va misurato il loro INR con le dovute registrazioni del dosaggio.
- I pazienti e i loro famigliari o il caregiver vanno educati ed informati circa il rischio tromboembolitico e quello emorragico e la corretta gestione della TAO.
- I pazienti anziani vanno controllati di più perché hanno più problemi di compliance e le complicazioni aumentano anche il numero di ricoveri e il costo sanitario.
- La ricerca sul farmaco forse permetterà di avere farmaci migliori e quindi permetterà ai pazienti informati e ai loro famigliari di gestire ancora meglio la terapia e di migliorare la qualità della vita, a condizione che il paziente abbia cura anche del suo stile di vita, la sua dieta ecc.

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