La tubercolosi e le misure di isolamento

La tubercolosi e le misure di isolamento 

(appunti della lezione, dicembre 2013)

La TBC è una malattia infettiva di eziologia batterica (Mycobacterium tubercularis) che si trasmette per via aerea. Tende a cronicizzare, ma può anche rivelarsi fatale in certi casi, specialmente in persone defedate, cioè immunocompromesse.

L’Italia è un Paese considerato “a bassa incidenza” per la TBC. La classificazione internazionale standard della TBC ammette 6 classi (da 0 a 5). 

Gli individui che rientrano nella “classe 0” sono sani, non hanno mai avuto contatti con il batterio responsabile dell’infezione tubercolare e non hanno quindi alcun segno di infezione neppure latente. 

Gli individui che rientrano nella “classe 1” sono entrati in contatto con il patogeno, ma non ne sono stati infettati neppure in latenza, tuttavia il test tubercolinico per loro ha esito positivo, il che indica che l’organismo è entrato in contatto con il batterio, anche se in questo caso non ne è stato infettato.

Gli individui che rientrano nella “classe 2” hanno un’infezione da TBC latente, quindi sono positivi al test, ma non presentano segni clinici di malattia (batteriologici, radiografici…).

Gli individui che rientrano nella “classe 3” sono infetti e la loro tubercolosi è attiva, slatentizzata a livello polmonare e/o extra polmonare, risultando positivi per tutti i criteri clinici senza lasciare dubbi alla diagnosi anche eventualmente autoptica.

Gli individui che rientrano nella “classe 4” sono infetti da una tubercolosi clinicamente non attiva. La loro anamnesi indica che in passato hanno avuto la malattia in forma attiva, la quale poi si è fermata, tornando latente e quindi non vi è evidenza clinica di TBC attiva, tuttavia i referti radiografici sono anomali e il test è positivo.

Gli individui che rientrano nella “classe 5” sono sospettati di avere la TBC, perciò viene considerata l’ipotesi diagnostica la quale però non è confermata. Si esegue comunque il trattamento in molti di questi casi, a meno che non si arrivi ad una diagnosi che escluda la TBC. Ad ogni modo un “sospetto di TBC” non potrà comunque protrarsi per oltre 3 mesi.

Quando si trova un paziente con TBC ci si deve anche chiedere se non si tratti di un nuovo caso, oppure di una recidiva, anche di un caso che era già stato trattato in passato. L’ultima ipotesi è che si tratti di un caso cronico in cui il trattamento non riesce a risolvere l’infezione, la quale cronicizza. La recidiva avviene quando un paziente era stato considerato “guarito” ma poi viene nuovamente posta una diagnosi di TBC.

L’OMS ha stabilito inoltre altre categorie riguardo l’esito del trattamento della TBC:

-        Un paziente potrà guarire.

-        Oppure riuscirà a terminare il ciclo di terapia

-        A volte la terapia può fallire

-        A volte il trattamento viene interrotto (mancata compliance)

-        A volte il paziente viene trasferito in un altro centro di cura

-        Oppure si perdono le sue tracce e non si riesce a fare il follow-up

-        Il paziente è ancora in trattamento

-        Il paziente è deceduto

La TBC è infettiva, è contagiosa. La sede è il polmone ma possono essere colpiti anche altir organi (reni, ossa, apparato digerente, prime vie aeree). La radiografia del torace mostra i segni polmonari (caverne, cavitazioni). Il paziente solitamente ha tosse, starnuti ecc.

Al fine di contenere il contagio è bene applicare misure preventive quali coprire naso e bocca durante gli atti di tosse e gli starnuti. Durante l’assistenza, evitare rischi di “farsi tossire in faccia”, specialmente durante pratiche che possono indurre ulteriore tosse o generare aerosol.

Ovviamente è importante considerare il tempo di esposizione, la frequenza dei contatti e per quanto tempo si è stati in contatto con la persona infetta da TBC.

Se l’ambiente è uno spazio chiuso (es. cameretta poco aerata) non avviene il cambio d’aria e i droplets (le goccioline emesse con l’espettorato o lo starnuto) rimangono  in circolo nell’ambiente poco ventilato.

L’informazione circa la situazione dell’infezione da TBC dovrebbe fornita dall’OMS ma anche da organi nazionali, come il Ministero della Sanità, e locali (i vari dipartimenti di prevenzione delle ULSS territoriali, i distretti ecc.). Quando si trova un pz infetto, si deve segnalare il caso compilando un apposito modulo di segnalazione di malattia infettiva. E’ interessata tutta l’unità operativa, la dirigenza medica e il dipartimento di prevenzione. Negli ambienti di lavoro non sanitari, il datore di lavoro è obbligato a fare riferimento al medico competente.

Il contatto con una persona infetta può essere definito ad alto oppure a basso rischio. 

Il contatto con persona infetta è ad alto rischio se diretto per oltre otto ore cumulative (anche quindi con pause tra un’ora e l’altra…) oppure se indiretto ma per oltre 12 ore cumulative. Sono a rischio i contatti durante manovre come una spirometria, endoscopie ecc. anche ovviamente per poche ore.

Per assistere una persona infetta da TBC è necessario prendere precauzioni preventive contro i droplets infetti: guanti, mascherina, camice  (eventualmente visiera).

Gli agenti biologici si dividono in 4 gruppi, il primo gruppo comprende agenti che probabilmente non causano malattie in soggetti umani o molto raramente, ma il quarto gruppo comprende agenti biologici che causano malattie in soggetti umani, costituiscono un rischio per i lavoratori, si propagano in comunità e non sono disponibili adeguate misure profilattiche o terapeutiche. 

Il Mycobacterium tubercolosis appartiene al terzo gruppo, perché si propaga in comunità ma esistono adeguate misure profilattiche e terapeutiche. Anche il virus HIV è classificato nel terzo gruppo poiché è possibile fare una buona profilassi. Al quarto gruppo invece appartengono agenti infettivi temibili e poco gestibili come il virus Ebola o quello della febbre emorragica.

Al termine dell’assistenza è necessario rimuovere ed eliminare i DPI con attenzione e lavare le mani dopo la rimozione dei guanti e del camice, prima di avvicinare le mani al volto per togliere la mascherina. Le mani vanno lavate ogni volta e anche più volte se si sospetta di averle contaminate nel corso della svestizione.

In isolamento vanno rispettate delle precauzioni standard per impedire il contagio per via aerea o mediante droplets infetti, oltre che per diretto contatto con il paziente. Le precauzioni standard si applicano da TUTTI gli operatori sanitari verso TUTTI gli assistiti senza considerare la diagnosi o il presunto stato infettivo. Infatti, che un paziente sia o non sia infetto da qualche agente patogeno, quando si ha che fare con il suo sangue, e in generale tutti i fluidi corporei, le secrezioni, le escrezioni, la cute lesa e le mucose, si devono applicare le precauzioni del contatto diretto, quindi i guanti puliti (non sterili a meno che la procedura non li richieda esplicitamente). Spesso sono indicati anche dispositivi quali la mascherina e nel caso di manovre di venipuntura es. prelievo, o la rimozione di un ago cannula, anche la visiera i quanto queste manovre possono potenzialmente provocare uno schizzo di sangue che potrebbe finire nell’occhio dell’operatore. La persona con diagnosi infettiva andrebbe tenuta in camera singola e nei pressi è necessario che vi sia un contenitore per il corretto smaltimento dei taglienti (alibox in plastica gialla con il tappo rosso) e a disposizione di chi entra nella camera dell’assistito ci dovranno essere (si allestisce solitamente una postazione tipo banchetto vicino alla porta della camera, se essa non dispone di un’anticamera-filtro) i DPI come guanti puliti, mascherina, camice monouso, eventualmente occhiali o visiera.

La trasmissione per via aerea avviene mediante la disseminazione, nell’aria, di goccioline molto piccole, di diametro inferiore ai 5 micron. La camera singola del paziente infettivo dovrebbe avere un frequente ricambio d’aria (6 ricambi/ora) e possibilmente una pressione negativa. La porta di ingresso va tenuta chiusa. Chi entra deve indossare i DPI respiratori. Il personale ricettivo è bene si astenga dall’entrare, se possibile entrino i colleghi. Il trasporto del paziente va limitato il più possibile. Si deve usare il camice monouso ed educare il personale, i visitatori eventuali se consentiti, e anche l’assistito se possibile, a prendere precauzioni finalizzare ad evitare il contagio (educazione sanitaria).

I droplets sono goccioline di diametro superiore ai 5 micron, espulse con colpi di tosse e starnuti oppure parlando o durante procedure come broncoscopia, spirometria, aspirazione… i droplets sono potenzialmente pericolosi perché quelli provenienti dalla persona infetta possono contenere microbi che colonizzano le vie aeree, non rimangono sospesi nell’aria ma si depositano attorno alla sorgente fino ad una distanza di circa 1 metro.

Il contagio per contatto diretto o indiretto riguarda microbi quali quelli responsabili della scabbia, della gastroenterite da Clostridium difficile e in generale altre infezioni resistenti. Le infezioni da contatto correlate alla pratiche assistenziali consistono nel passaggio di microrganismi dall’assistito infetto o colonizzato all’assistente che diventa ospite suscettibile (cioè vulnerabile al contagio, soggetto a contagio).

Il contatto indiretto avviene tra una persona infetta o colonizzata ad un ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa da intermediario tra la fonte dell’infezione (l’assistito infetto o colonizzato) e l’ospite suscettibile. Potrebbero essere oggetti come biancheria da letto, protesi dentaria, abiti...

Anche qui le precauzioni per contenere il rischio di contagio includono l’isolamento del paziente sistemandolo in camera singola, non insieme ad altri degenti, e l’allestimento di una postazione filtro dove gi operatori o anche gli eventuali visitatori se ammessi potranno indossare i DPI: guanti puliti, mascherina o anche visiera, camice monouso aggiuntivo. Il trasporto del paziente andrà il più possibile limitato, va fatta l’educazione sanitaria agli operatori, all’assistito se possibile, e anche ai famigliari e ai visitatori se ammessi.

E’ importante educare gli assistiti a COPRIRE sempre colpi di tosse e starnuti con un fazzolettino di carta, mettendolo davanti alla bocca e al naso quando si tossisce o si starnutisce. Le mani se usate nude, senza fazzolettino, si riempiono di droplets infetti e vanno LAVATE perché la persona con le mani contaminate di microbi potrebbe toccare oggetti o stringere la mano a qualcuno e “passargli” i microbi.

LAVARSI LE MANI è fondamentale per non diffondere germi. Se l’assistito è allettato, può usare delle salviettine disinfettanti o un gel disinfettante (es. Esosan gel mani).

(cfr Linee Guida Ministero della Salute: prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati, 7 febbraio 2013)

Aritmie cardiache e terapia anticoagulante - appunti della lezione, novembre 2013

Il cuore è un organo muscolare striato autonomo, è come una doppia pompa che mantiene il sangue in continua circolazione a velocità variabile e batte perché riceve un impulso elettrico. Il sistema di conduzione elettrica del cuore è costituito da miociti specializzati: sono cellule deputate alla formazione e propagazione dell'impulso elettrico, utile per l'attivazione delle fibre muscolari cardiache. Questi miociti specializzati formano il nodo seno-atriale, il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His con le sue divisioni (branche) destra e sinistra, la rete delle fibre di Purkinje. Il cuore si può dire che "auto-produca" l'impulso elettrico che lo fa contrarre, quindi il cuore ha in questi miociti specializzati il suo naturale "pacemaker".

Il nodo seno-atriale (SA node) è posto al di sotto dello sbocco della vena cava superiore. La sua depolarizzazione è lenta ed è il risultato dell'interazione di correnti ioniche. Ha un'innervazione autonoma.
Il nodo atrio-ventricolare (AV node) è collocato alla base del setto atriale e si continua al suo apice con il fascio di His, che trasmette l'impulso atriale ai ventricoli. La sua è una "funzione filtro" nel senso che, ritardando la trasmissione e limitando il numero di impulsi che arrivano ai ventricoli, impedisce lo svilupparsi di frequenze molto elevate. Svolte però la funzione automatica di "pacemaker sussidiario" in presenza di ridotta capacità funzionale del nodo seno-atriale (SA node). Ha un'innervazione autonoma.

Il fascio di His si divide in due branche, una destra e una sinistra. Queste strutture decorrono sul setto interventricolare per poi dare forma ad una rete fittissima di fibre chiamate di Purkinje, che servono per trasmettere l'impulso cardiaco rapidamente e pressoché simultaneamente ai due ventricoli.

Ogni fibra cardiaca è quindi caratterizzata da attività elettrica, ma anche meccanica, in quanto l'impulso elettrico da luogo ad una contrazione meccanica delle cellule del miocardio. Il cuore è una pompa praticamente... le sue 4 camere (2 atri e 2 ventricoli) in condizioni fisiologiche hanno un'attività elettrica sincronizzata e garantiscono una contrazione coordinata ed efficiente. Il ritmo spontaneo che parte dal nodo seno-atriale si chiama ritmo sinusale (RS).

Un'aritmia cardiaca è un'alterazione della fisiologica sequenza dell'attivazione atrio-ventricolare, una cariazione della ritmicità dei battiti o lo spostamento in altra sede del centro stimolatore fisiologico. L'aritmia cardiaca può essere una patologia cardiaca oppure un sintono di altre condizioni. Talvolta l'aritmia rappresenta un'emergenza cardiologica.

Le aritmie cardiache si classificano in base alla sede in cui orginano: sopra ventricolari e ventricolari. Si classificano anche in base alla frequenza: ipercinetiche ed ipocinetiche.

Inoltre, l'aritmia detta "fibrillazione ventricolare", che è un problema elettrico, può portare come conseguenza l'arresto dell'attività meccanica del cuore, quindi asistolia, arresto cardiaco. La TV, torsione ventricolare o torsione della punta cardiaca è ugualmente molto pericolosa. Ci sono aritmie meno pericolose, magari anche sintomatiche, ma che non portano ad arresto cardiaco e non degenerano. I sintomi dell'aritmia variano molto anche a seconda della percezione individuale soggettiva del paziente: possono essere cardiopalmo, dispnea, astenia, malessere, irrequietezza, insonnia, capogiri e vertigini. I sintomi variano o insorgono anche con l'aumento della FC (frequenza cardiaca) e se si associano altre patologie cardiovascolari. Un'importante conseguenza clinica delle aritmie è l'embolia. Infatti, una disfunzione nella meccanica delle camere cardiache può portare alla formazione di coaguli, di trombi, che se vengono mobilizzati ed entrano nel circolo possono andare ad ostruire dei vasi e provocare un TIA, un ICTUS ischemico, un'embolia agli arti superiori o inferiori...un embolia polmonare...

25% of the blood flow from the heart is pumped to the brain. Cerebral thromoemboli most frequently affect the middle cerebral artery.

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca più frequentemente riscontrata, detta anche di Braunwald, ci sono medici che la considerano "epidemica" ormai da quanto è diffusa nella popolazione almeno occidentale. Essa inoltre aumenta con l'avanzare dell'età. La FA è associata ad un incremento del rischio di eventi ischemici (ictus, stroke) a livello cerebrale. Pare che vi sia una maggiore incidenza nel sesso femminile e soprattutto in associazione ad una cardiopatia diagnosticata. Nell'FA non ci sono onde P che sono sostituite da onde ad altra frequenza chiamate onde f.

Tracciato ECG di paziente con fibrillazione atriale (FA).

Si nota la desincronizzazione atriale con attività elettrica frammentata, disorganizzata e asincrona.

La FA ha la tendenza a cronicizzare o comunque a ripresentarsi dopo essere stata trattata e corretta. Nelle prime 48 ore dall'insorgenza, se il cuore torna a ritmo sinusale in modo spontaneo si parla di episodio transitorio di FA, o parossistico. Se invece si presentano altri episodi di lunga durata che non rientrano spontaneamente, è necessario il trattamente farmacologico oppure la cardioversione elettrica: si parlerà di FA persistente che necessita di correzione. Se invece l'aritmia è refrattaria e non risponde alla cardioversione e anche dopo il trattamento farmacologico si verificano altre recidive, si parla di FA permanente, cronica.
La FA non sempre da sintomi e quando è sintomatica i sintomi sono soggettivi e variabili: vertigini, astenia, cardiopalmo, lipotimia o quasi-sincope, sincope, dispnea molto modesta in certi casi, scompenso cardiaco (insufficienza di pompa o scopenso cardiocircolatorio) in rapporto alla frequenza e alla durata della tachicardia.

Il trattamento della FA dovrebbe avvenire subito, nella fase acuta (entro 24-48 ore) in modo da aumentare la possibilità di ripristino del ritmo sinusale fisiologico. Quindi la diagnosi e il trattamento dovrebbero essere precoci per essere maggiormente efficaci. Per favorire il ritorno al ritmo sinusale si usano farmaci come il Cordarone, Rytmonorm, Almarytm (nomi commerciali), amiodarone.

La cardioversione è un intervento di tipo elettrico, elettroshock, che consiste in una vera e propria scossa somministrata al paziente in sedazione profonda (con Propofol di solito) mediante un defibrillatore caricato a 200 o a 220 o più, perché si possono fare più tentativi, fino a tre, eventualmente decide il cardiologo. Il paziente è addormentato e non si accorge della scossa. E' monitorato per vedere se torna a ritmo sinusale. Poi viene svegliato o meglio, viene stimolato il risveglio e il pz viene tenuto in osservazione e monitoraggio per alcune ore e poi se tutto va bene può essere anche dimesso, infatti la cardioversione si può fare in regime di day hospital, senza ricovero notturno.

L'ablazione si pratica introducendo un catetere per via percutanea attraverso una vena fermorale(o talvolta una vena giugulare interna). La punta del catetere (detto catetere ablatore) viene posizionata in specifiche localizzazioni all'interno delle cavità cardiache e viene somministrata una stimolazione elettrica al miocardio, per cercare di ripristinare il RS.

 
In ogni caso, l'obiettivo dei trattamenti sia farmacologici che elettrici è che il cuore ritorni a battere a ritmo sinusale (ripristino del RS).
Anche il rallentamento della frequenza ventricolare (FC) è un obiettivo.
Di conseguenza, si ottiene anche la riduzione del rischio trombo-embolico e quindi di eventi ischemici cerebrali (TIA e ICTUS ischemico).

Abbiamo detto che il rallentamento del flusso di sangue negli atri può portare alla formazione di coaguli (trombi) in sede atriale, i quali si possono staccare ed entrare nel torrente sanguigno (emboli) e raggiungere poi i vasi cerebrali o altri vasi, con conseguenze importanti o anche fatali.
Per prevenire le complicanze date dalla formazione di coaguli, si cerca di mantenere fluido il sangue, anche più fluido del normale. Si usano quindi dei farmaci detti anticolagulanti, ad esempio il Coumadin il cui principio attivo è la warfarina o warfarin sodico.

La terapia anticolagulante rallenta la colagulazione del sangue il quale si mantiene più fluido, riducendo il rischio di formazione di trombi e quindi di emboli che partono in circolo.

La TAO (terapia anticolagulante orale) è farmacologica ed è indicata in caso di: protesi valvolari cardiache, fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, tormboembolismo arterioso, embolia polmonare, arteriopatie periferiche.

La TAO è invece assolutamente controindicata in caso di: gravidanza e/o recente emorragia maggiore o se il paziente è già "scoagulato" per altri motivi (anche emofilia?) o chi è in terapia con antiaggreganti piastrinici, il che influisce sui meccanismi di coagulazione.

I farmaci anticoagulanti orali riduocono il rischio di formazioni di coaguli e trombi con conseguenze emboliche e vanno assunti da soggetti a rischio per queste eventi. Hanno un basso peso molecolare e nel sngue si legano a proteine, quindi solo una piccola parte rimane in quota libera ed è attiva. La loro emivita plasmatica varia quindi in base al tipo di farmaco e al dosaggio assunto. Gli anticolagulanti agiscono sulla vitamina K rendendo il sangue meno colagulabile. C'è dunque antagonismo tra anticolagulanti e vitamina K, pertanto se la dose di anticolagulante assunta è eccessiva, la vitamina K è l'antidoto e la si può assumere con un altro farmaco detto Konakion (fitomenadione vitamina K) o assumendo vitamina K tramite iniezione o endovena.

La TAO è efficace ma è anche rischiosa. Infatti, da un lato previene la formazioni di trombi mantenendo bello fluido il sangue, dall'altro può farlo diventare troppo fluido, il che potrebbe dare luogo ad emorragie anche serie. E' dunque importante trovare un equilibrio tra la prevenzione dei trombi e il rischio emorragico dovuto ad eccessiva fluidità del sangue.

Da una parte il rischio tromboembolico giustifica l'utilizzo degli anticolagulanti, dall'altra è bene non abusarne per non entrare nel rischio emorragico.

La gestione della terapia anticolagulante orale non è facile perché la risposta ai farmaci è soggettiva e varia da paziente a paziente. Non esiste un dosaggio standard uguale per tutti, ma ogni paziente andrà seguito affinché trovi il suo dosaggio e riesca a gestire la terapia a domicilio. Trovare il giusto range terapeutico è possibile solo grazie al controllo periodico dello stato di coagulazione, posto che il pz abbia una buona compliance cioè segua scrupolosamente la terapia prescritta.
Per valutare lo stato di colagulazione si misura il tempo che il sangue impiega a colagulare. Esiste un esame di laboratorio che si chiama tempo di protrombina (PT) e che viene espresso con la sigla INR (international normalized ratio). Maggiore è l'INR, maggiore è l'effetto anticolagulante. L'INR deve essere compreso in un dato range per evitare squilibrio in un senso o nell'altro (sangue troppo viscoso oppure troppo fluido). Nel caso di FA il range terapeutico da mantenere è INR compreso tra 2 e 3 (quindi circa 2,5). Se minore di 1 il sangue è troppo viscoso, come se il pz neanche prendesse gli anticolagulanti (forse il dosaggio è troppo basso o il pz non ha una buona aderenza alla prescrizione e salta le dosi prendendo il farmaco a casaccio o dimenticando di assumerlo). Se INR maggiore di 5-6 si ha rischio emorragico per sangue troppo fluido.

 

Sono in commercio degli apparecchi detti coagulometri per uso domiciliare, i quali riescono a stimare il rischio tromboembolitico ma non quello emorragico.

Se la TAO viene somministrata in urgenza a pz con sangue troppo viscoso, troppo denso e altro rischio di tromboembolico, allora si può dare una dose da carico di 5 mg di Warfarin per 5 o 6 giorni per poi programmare un controllo dell'INR. Un pz anziano deve assumere dosaggi più bassi e fare controlli più frequenti.

Dato che, sulla base delle misurazioni dell'INR, il medico può modificare il dosaggio, è opportuno che il paziente che assume la TAO compili un libretto in cui annoterà il dosaggio che assume e l'INR misurato per quel dosaggio. La TAO va assunta sempre alla stessa ora del giorno, possibilmente lontano dai pasti e ad un orario che consenta di modificare il dosaggio in base al risultato dell'INR.

Solitamente la TAO impiega due farmaci: Coumadin (warfarin sodico) e Sintrom (acenocumarol).

 Il Coumadin ha un emivita più lungo quindi effetto più stabile sull'inibizione della sintesi dei fattori dipendenti dalla vit. K, è dunque un farmaco di prima scelta che può essere assunto in un'unica somministrazione.
Il Sintrom ha un effetto più rapido ci sono diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg aumenta la compliance, soprattutto in pazienti anziani o disabili o che hanno difficoltà ad aderire alla terapia e a gestirla a casa.

C'è un nuovo farmaco il cui principio attivo si chiama dabigatran etexilato e il nome commerciale è Pradaxa.

 

 In Europa è in utilizzo dal 2008 e dal 2011 è approvato l'uso per il trattamento del pz con FA non valvolare. Il Pradaxa agisce sulla trombina libera e anche su quella legata al colagulo, riducendo l'aggregazione piastrinica. Va assunto per OS (via orale) ed è assorbito a livello intestinale (quindi passaggio epatico, attenzione a pz con insufficienza epatica). Viene idrolizzato a reso attivo raggiungendo il picco massimo di concentrazione fra i 30 e i 120 minuti dall'assunzione, perché l'azione è ritardata dall'assunzione del pasto.
E' eliminato per via renale, quindi attenzione al pz con insufficienza renale e il suo effetto anticolagulante varia di meno rispetto a quello degli altri due farmaci citati sopra.  Riduce il rischio tromboembolitico ma poco quello emorragico e non richiede il monitoraggio periodico con l'aggiustamento della posologia e del dosaggio. Non esiste antidoto. Se assunto in dose eccessiva può (e deve) solo essere sospeso per definire una terapia alternativa. Va favorita la diuresi e controllata la funzionalità renale. Comunque il farmaco ha emivita breve.

In reparto la gestione della TAO è semplice perché in pratica la TAO è gestita dal personale sanitario soprattutto infermieristico, per quanto riguarda la somministrazione, il dosaggio e l'orario, poi il pz va educato circa la gestione domiciliare della TAO in vista delle dimissioni. Vanno educati anche i famigliari o il caregiver del pz. Viene consegnato il materiale informativo e il libretto per annotare la dose e l'INR dei successivi controlli oltre che quello misurato prima delle dimissioni. E' indispensabile che il medico di base aiuti il paziente e la sua famiglia o il caregiver a gestire la TAO a domicilio. Il medico di base può fare un'impegnativa per otto prelievi per i controlli di INR. Per evitare il traumatismo delle vene il pz potrà procurarsi un coagulometro (Coagucheck) se è un pz bravo nella gestione autonoma della terapia o ha un buon caregiver a casa. Generalmente questi pz assumono anche altri farmaci, spesso anti ipertensivi e diuretici... e devono controllare il peso corporeo e seguire la dieta di dimagrimento o di mantenimento, per non peggiorare il loro stato di salute. Gli eccessi alimentari vanno evitati come pure l'alcol e le verdure ricche di vitamina K come verdure a foglia larga e cavolfiori... nei pazienti in TAO la fluidità del sangue aumenta il rischio emorragico, va comunicato in caso di incidente con taglio o ferita e conseguente importante emorragia. Se al pz viene praticata un'iniezione intramuscolo o gli viene messo un CVP  si possono verificare più facilmente ematomi.

In conclusione:

- La terapia anticolagulante orale non è molto facile da gestire.
- I pazienti devono essere costantamente controllati e va misurato il loro INR con le dovute registrazioni del dosaggio.
- I pazienti e i loro famigliari o il caregiver vanno educati ed informati circa il rischio tromboembolitico e quello emorragico e la corretta gestione della TAO.
- I pazienti anziani vanno controllati di più perché hanno più problemi di compliance e le complicazioni aumentano anche il numero di ricoveri e il costo sanitario.
- La ricerca sul farmaco forse permetterà di avere farmaci migliori e quindi permetterà ai pazienti informati e ai loro famigliari di gestire ancora meglio la terapia e di migliorare la qualità della vita, a condizione che il paziente abbia cura anche del suo stile di vita, la sua dieta ecc.

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Sfondi suggestivi...e lo Stregatto!

Cose alquanto inutili ma carucce (nel senso di vagamente graziose) trovate su Ebay: ciondoli per lo più...

Un anello in argento con tre pietre naturali, disegno vagamente "celtico", "elfico", qualcosa del genere.

Il poster dello "stregatto" di Alice nel Paese delle Meraviglie...

Un ciondolo a forma di tartaruga.

Ciondolo in stile celtico

Ciondolo in stile "cardiologia". E si apre.

Ciondolo apribile con decorazione unicorno.

Finto cammeo: gatti in love.

Spilla a forma di ape.

Ciondolo rana.

Teschio finto decorato, macabro ferma carte.

Ciondolo a forma di spada.

Costume medievale/da elfo femmina/stile irlandese.

Chitarra GONFIABILE in vari colori.







Spilla a forma di unicorno con cristalli colorati.

Calze a righe colorate.

Ciondolo gufo azzurro.

Astuccio per matite o penne in legno.

Ciondolo libellula.

Appunti lezione di farmacologia: le benzodiazepine sono farmaci psicoattivi ipnotici e il legame farmaco-proteina

Le benzodiazepine (es. il Tavor (R) ) sono farmaci psicoattivi ad effetto ipnotico. Essi agiscono a livello del SNC, quindi sono sostanze psicotrope. La loro funzione è di tipo sedativo, tranquillante o sonnifero a seconda del tipo di farmaco e del suo dosaggio.
Tuttavia, anche un comune analgesico per il mal di testa può avere, oltre all'effetto antidolorifico, anche un effetto sedativo ipnotico, agendo anche a livello del SNC. Pertanto è importante conoscere l'azione di un farmaco, non solo l'effetto terapeutico ma anche l'effetto collaterale e sistemico su altri tessuti e funzioni fisiologiche che non sono quelle che desideriamo trattare. Se una persona prende analgesici per il mal di testa o altro dolore e ne sottovaluta l'effetto collaterale ipnotico, potrebbe trovarsi ad avere sonnolenza in momenti in cui è invece richiesta vigilanza (ad esempio mentre guida l'automobile).
E' importante conoscere gli effetti collaterali dei farmaci soprattutto a livello di neurotossicità, epatotossicità, nefrotossicità...
Le benzodiazepine sono sostanze psicoattive o psicotrope, pertanto agiscono a livello dei neuroni, che sono le cellule del SNC (encefalo, midollo spinale). Agiscono sul cervello, pertanto devono essere in grado di oltrepassare la barriera emato-encefalica. Il loro scopo è quello di ottenere un effetto tranquillante o soporifero, quindi di ridurre l'ipereccitabilità delle cellule neuronali. Ovviamente il loro utilizzo è giustificato dalla presenza di seri stati di ansia non diversamente gestibile, specialmente in pazienti con problemi cognitivi es. alcuni pazienti anziani o in pazienti psichiatrici, oppure per il trattamento delle condizioni di insonnia notturna anche temporanea, per esempio dovute a stress e preoccupazioni, senza che la persona abbia problemi psichiatrici o psicoemotivi in senso stretto (può essere una situazione temporanea di agitazione ed insonnia e stress dovuto a fattori esterni, per es. problemi al lavoro o nello studio o nelle relazioni, un lutto o altre cose ancora).
Ogni cellula neuronale ha un potenziale di membrana, di tipo elettrico, a riposo, che è circa -70 mV per i neuroni, che sono le cellule del sistema nervoso centrale. Non tutte le cellule dell'organismo sono eccitabili: lo sono i neuroni, le cellule muscolari comprese quelle striate del miocardio, e alcune cellule endocrine. Quando la cellula è a riposo, ha al suo interno (LIC) un eccesso di cariche negative (cioè caricate negativamente nel senso elettrico del termine) rispetto all'esterno (LEC). Ecco perché c'è il potenziale di membrana. Nel SNC, lo ione potassio e lo ione cloro sono più concentrati nel LEC che nel LIC e si forma un gradiente di concentrazione ionica diretto dal LEC al LIC. Ci sono canali ionici sulla membrana cellulare, di natura proteica, che consentono agli ioni di attraversarli secondo gradiente. La quantità di ioni che passa dal LEC al LIC è regolata anche dal grado di apertura della proteina canale. Maggiore è il potenziale di membrana, minore è l'eccitabilità della cellula. Olte alle proteine canale ci sono anche proteine pompa, che anziché sfruttare il gradiente di concentrazione ionica utilizzano ATP, cioè energia (adenin-tri-fosfato) che rilascia energia sganciando un gruppo fosfato e diventando ADP. Queste proteine pompa riescono a pompare gli ioni contro gradiente di concentrazione, ecco perché hanno bisogno di energia per farlo, perché praticamente compiono un lavoro. Un esempio è la pompa sodio-potassio, detta pompa ionica.

La molecola di acido gamma-ammino-butirrico o GABA è una sostanza endogena, fisiologica. Il soggetto che ne produce molto, dorme... se ne produce troppo poco rimane insonne...
Il principio attivo delle benzodiazepine, il DIAZEPAM si trova in farmaci commercializzati con i nomi noti di Ansiolin, Noan, Valium... il diazepam si lega a recettori diversi da quelli del GABA, ma aiuta il GABA a funzionare meglio. Non ne fa aumentare la produzione endogena, ma ne potenzia l'effetto, diciamo così.
Il diazepam delle benzodiazepine è una sostanza che può dare problemi di dipendenza psicologica o anche fisica. Ha diversi effetti colletarali per la maggior parte prevedibili dovuti spesso ad un'amplificazione dell'effetto. Per esempio una persona può assumere il diazepam (es. Valium) nella speranza di dormire di notte, ma poi si ritrova insonnolita anche per tutto il giorno dopo, con i riflessi rallentati, e se deve guidare o svolgere mansioni che richiedono vigilanza ci potrebbero essere prevedibili problemi. Allora questa è una amplificazione dell'effetto che da benefico è diventanto oltremodo scocciante, come se il farmaco avesse "funzionato troppo". Questo dipende dalla sensibilità individuale al farmaco, ma anche dal dosaggio assunto e se vi è stata concomitanza con altri farmaci e/o sostanze, anche l'alcol.

Cosa intendiamo per "distribuzione dei farmaci"? La distribuzione dei farmaci è il processo per cui i farmaci si distribuiscono nei fluidi (sangue, linfa, liquido extra cellulare o intra cellulare detto rispettivamente LEC e LIC, liquido cerebro-spinale detto LCS). L'eparina e il mannitolo per esempio sono molecole grosse: rimangono nel sangue perché non sono in grado, poiché troppo grosse, di extra vasare, di fuoriuscire dal capillare traminte le sue fenestrazioni per diapedesi, che è il movimento delle cellule che escono dal capillare sanguigno entro il quale stavano viaggiando sfruttando il circolo il cui movimento è impresso dall'azione pompante del muscolo cardiaco. Molecole più piccole che viaggiano nel corpo attraverso il circolo ematico riescono invece a fuoriuscire dai capillari e così raggiungono i tessuti circostanti, dove vanno ad agire a livello cellulare legandosi ai recettori che le cellule espongono all'esterno.

Altri farmaci però non si legano ai recettori esposti sulla membrana cellulare, bensì penetrano direttamente all'interno della cellula e raggiungono il LIC, il citoplasma o il citosol. Ciò dipende da come è fatto un farmaco... le cellule sono circondata da una membrana plasmatica fosfolipidica con annesse proteine di membrana con vario tipo e funzione, le quali sono sintetizzate dal DNA cellulare. I farmaci lipofili possono attraversare la membrana cellulare. Ci sono organi che sono fisiologicamente molto irrorati. Più un organo è vascolarizzato, e più ha modo di "succhiarsi" il farmaco che passa per quella rete di arteriole e capillari che va ad irrorarlo. L'encefalo è molto vascolarizzato.

Ci sono appunto anche molecole di farmaci che vanno a legarsi alle proteine tissutali che sono dei recettori sulla superficie cellulare, senza però penetrare nel LIC. Tale legame non è permanente. Il farmaco poi si stacca dal recettore esposto sulla cellula, comportandosi in modo dinamico.  Se le molecole di farmaco vanno a legarsi ad altre molecole, per esempio all'albumina, si forma un complesso bi-molecolare tra il farmaco e l'albumina e finché tale legame permane, il farmaco non può essere metabolizzato dal fegato ma rimane in circolo legato all'albumina.

Tra la quota legata e la quota libera di farmaco esiste un equilibrio dinamico. Se la quota libera di farmaco in circolo diminuisce, le molecole che erano legate si staccano per andare ad integrare la quota libera in calo e fare in modo che essa rimanga costante nel sangue. Perciò il legame farmaco-proteina è generalmente un legame debole in quanto il farmaco deve potersi staccare dalla proteina per andare a ripristinare la quota libera ematica. Se accade che il legame farmaco-proteina non si spezza e il farmaco non riesce più a slegarsi, allora ci possono essere effetti indesiderati dovuto all'accumulo del farmaco nei tessuti , intossicazione da farmaci che quindi non riescono neppure ad essere metabolizzati efficacemente a livello epatico e non vengono biotrasformati ed eliminati come dovrebbero.

Appunti della lezione di farmacologia: somministrazione di farmaci per endovena, intramuscolo e con inalatore

La somministrazione di un farmaco per endovena consiste nell'iniettare il farmaco direttamente nella vena di una persona, o di un animale. Qui si fa riferimento comunque ad una persona della specie umana. La vene migliori saranno sufficientemente ampie e facilmente reperibili. Sono all'incirca quelle che si sceglierebbero per eseguire un prelievo di sangue, quindi il CVP (catetere venoso periferico) o l'ago cannula andranno per lo più infilati nella vena di un braccio, e solo secondariamente si cercheranno altri punti di repere venosi periferici, per esempio il dorso della mano o del piede. La cosa importante alla fine è che il farmaco arrivi in vena. Il medico può decidere di inserire un CVC (catetere venoso centrale) in succlavia sia per motivi di nutrizione del paziente che di somministrazione di farmaci. Il CVC posizionato solitamente dall'anestesista evita comunque il problema di non riuscire a trovare una vena, perché un certi pazienti non è facile per niente. Per certi farmaci è importante tenere conto del calibro del vaso venoso. Il farmaco che andrà iniettato in vena sarà in forma liquida e il fatto che si tratti di un liquido non significa che esso può anche eventualmente essere bevuto dal paziente (no, non è la stessa cosa!) e neppure iniettato via intramuscolo o nel sottocute. Attenzione dunque: è fondamentale informarsi bene circa la corretta via di somministrazione altrimenti si rischio di fare intramuscolo un farmaco che andava fatto in vena o vicerversa (!).
Ci sono alcuni farmaci che sono irritanti per le pareti vasali, e rischiano di provocare una flebite, cioè un'infiammazione della vena. In tal caso si spera magari di poter procedere con una somministrazione intramuscolo.
L'eparina invece non va mai iniettata nel muscolo, dove potrebbe provocare ematomi, bensì nel sottocute. Si tratta di un anticolagulante.

La via endovenosa presenta una biodisponibilità del 100%, cioè tutto il farmaco arriva direttamente nel circolo sistemico.

L'iniezione intramuscolare prevede invece che il farmaco arrivi al muscolo (solitamente il grande gluteo, la muscolatura femorale oppure il deltoide che è il muscolo della spalla). Il farmaco per iniezione intramuscolare si può presentare in fiale, liquido oppure in flaconi con o senza miscelatore (diluizione con solvente e farmaco soluto in polvere da sciogliere nel solvente per essere iniettato). L'iniezione intramuscolare se praticata così così può dare dolenzia del muscolo, specialmente se chi pratica l'iniezione non valuta bene il sito di iniezione sul gluteo e va ad irritare il nervo sciatico. Un altro inconveniente è la possibile risalita del farmaco iniettato dal muscolo al sottocute soprastante. Per impedire questo inconveniente, si dovrà tendere la cute con le dita della mano libera mentre si pratica l'iniezione, per poi rilasciare la cute DOPO avere estratto l'ago. In tal modo si va generare una linea detta "Z track" o linea Z, cioè si va a sfalsare il canale formato dall'inserzione dell'ago una volta che l'ago è stato rimosso e la cute rilasciata. In tal modo si impedisce la risalita del farmaco dal muscolo al sottocute.

I farmaci applicati sulla pelle penetrano nel sottocute mentre altri vengono assorbiti dai capillari del microcircolo. La sede di applicazione è locale e lo è anche l'effetto, come nel caso di unguenti e pomate, ma nel caso dei farmaci dei cerotti transdermici (es. nitroglicerina, nicotina, scopolamina), l'effetto diventa sistemico poiché il principio attivo passa attraverso la cute e raggiunge il microcircolo. Per avere una buona penetrazione cutanea, i farmaci ad applicazione topica devono essere lipofilici.

Un cerotto transdermico è solitamente formato da tre strati:
1. strato adesivo
2. strato poroso
3. strato impermeabile

Lo strato adesivo contiene il principio attivo e il collante che mantiene il cerotto adeso alla cute. Lo strato poroso è una membrana e lo strato impermeabile serve per rendere il cerotto idrorepellente, che non penetri acqua negli strati sottostanti.

Cosa si intende per tachifilassi? La tachifilassi è il processo per cui l'efficacia di un farmaco tende a diminuire nel tempo. Si può intendere come un processo di difesa delle cellule vasali nei confronti del farmaco che le raggiunge ripetutamente. I vasi smetteranno quindi di dilatarsi per accogliere il farmaco e le'effetto di quest'ultimo diminuirà nel tempo. Sarà dunque bene cambiare spesso il sito di applicazione del cerotto transdermico per evitare che il tessuto sviluppi tachifilassi.

Il cerotto transdermico va applicato indossando i guanti (non sterili) per evitare l'autosomministrazione, e lo stesso vale per gli unguenti e le pomate e in generale per tutti i famraci che penetrano tramite l'epidermide.

I dispositivi per la somministrazione di farmaci per via bronchiale e polmonare si chiamano inalatori. Vengono spesso usati dalle persone asmatiche. Le molecole di farmaco si aggregano tra di loro per formare particelle del diametro di circa 6 o 7 micron, le quali arrivano ai bronchi e correggono il broncospasmo dell'asmatico.
Quando il paziente inala il farmaco, parte di esso precipita nel cavo orale oppure viene intrappolato dal sistema muco-ciliare delle cellule che rivestono l'epitelio delle prime vie aeree. Talvolta il paziente deglutisce il farmaco. In tal caso si possono verificare effetti indesiderati. Il paziente andrà dunque istruito su come assumere correttamente il farmaco. Questi farmaci, destinati ad essere inalati, si trovano sotto forma di bomboletta spray o aerosol.  E' assente l'effetto di primo passaggio epatico.

I farmaci somministrati per via transmucosa comprendono:
- via congiuntivale locale
- via intranasale locale o sistemica
- via intravaginale locale
- via intrauterina locale